Surat Keterangan Memberikan Anak

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama               : Nengah Kantrem

U m u r             : 40 tahun

Alamat             : Pasir Jati Mulyo

  Disebut pihak pertama

Nama               : Ayu Komang Sri Handayani

U m u r             : 29 tahun

Alamat             : Tri Dharmayoga

  Disebut pihak kedua

1.      Saya pihak pertama memang benar menyerahkan anak saya : Komang Srinadani TTL : Kahuripan jaya 09 – 07 – 2004 kepada pihak kedua dengan dasar musyawarah bersama tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak lain.

2.      Setelah saya serahkan saya pihak pertama tidak berhak lagi mengurus dan menguasai anak tersebut langsung menjadi tanggung jawab pihak kedua sebagai ahli waris.

3.      Demikian surat keterangan ini kami buat bersama dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, kami berdua membubuhi tanda tangan di depan aparat desa dan saksi.

Tri Dharmayoga, 07 Desember 2011

Pihak Kedua                                                    Pihak Pertama

AYU KOMANG SRI HANDAYANI                           NENGAH KANTREM

           Mengetahui

       Kepala Desa Tri Dharmayoga                                Saksi – Saksi :

1.      ………………………(                       )

2.      ………………………(                       )

               I MADE ARDANA