Surat Pernyataan Penguasaan Fisik

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ……………………………………………….
U m u r : ………… Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………….
Nomor KTP : ……………………………………………….

Dengan ini menyatakan saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Jalan : ……………………………………………….
RT / RW : ……………………………………………….
Desa / Kelurahan : Tri Dharmayoga
Kabupaten / Kota : Lampung Selatan
NIB : ……………………………………………….
Luas Tanah : ……………... M3
Status Tanah : ……………………………………………….
Dipergunakan Untuk : ……………………………………………….

Batas – batas tanah :
Sebelah Utara : ……………………………………………….
Sebelah Timur : ……………………………………………….
Sebelah Selatan : ……………………………………………….
Sebelah Barat : ……………………………………………….

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari buka sendiri sejak tahun ………… yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan saksi oleh : 

1. N a m a : ……………………………………………….
    U m u r : …………… Tahun
    Pekerjaan : ……………………………………………….
    Alamat : ……………………………………………….
2. N a m a : ……………………………………………….
    U m u r : …………… Tahun
    Pekerjaan : ……………………………………………….
    Alamat : ……………………………………………….

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia di tuntut dihadapan pihak – pihak yang berwenang. 

                                                                                                         Tri Dharmayoga, 11 Desember 2011
Saksi – saksi                                                                                     Yang Membuat Pernyataan
1. ……………………………… (                             )
2. ……………………………… (                             )
3. ……………………………… (                             )
4. ……………………………… (                             )                      ……………………………….. 
                                                                         

Mengetahui

Kepala Desa Tri Dharmayoga 

I MADE ARDANA